Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства ООО МедЦентр А+»

Я, ФИО пациента, г. рождения, проживающий по адресу:, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), а именно: Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; Антропометрические исследования; Термометрия; Тонометрия; Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, спирография, электроэнцефалография; Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; И другие виды медицинских вмешательств не вошедших в перечень, для получения медицинской помощи в ООО «МЕДЦЕНТР А+» (Медицинский центр А+)
Медицинскими работниками:

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я извещен (на) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я поставил (ла) в известность медицинского работника обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (ла) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
Дополнительно при выполнении манипуляций забор крови из вены, лечебномедикаментозные инъекции, лечебномедикаментозные блокады:
Я понимаю, что данная манипуляция связана с дискомфортом и возможными болевыми ощущениями в месте пункции.
Я проинформирован (а) о том, что после забора крови могут возникнуть такие осложнения как: появление подкожной гематомы (кровоизлияния) в месте пункции, воспаление мягких тканей в месте пункции в результате инфицирования, развитие локального флебита (воспаления участка вены) в месте венепункции, повреждение нерва в результате его укола или сдавливания образовавшейся гематомой.
Я также проинформирован (а) о возможности проведения повторной венепункции в связи с техническими сложностями, возникшими при заборе крови из вены. Я понимаю, что во время и после процедуры может быть аллергическая реакция и иные неблагоприятные последствия, которые потребуют дополнительных процедур. Я уполномочиваю медицинского работника и привлекаемых им специалистов провести все процедуры, целесообразные с их профессиональной точки зрения.
Я также понимаю, что возможны аллергические реакции, а также и иные последствия, неизвестные ранее и не перечисленные выше. Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные побочные явления могут повлечь необходимость дополнительных лечебных и диагностических процедур, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы.
Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированной процедуры, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящих процедур. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение лечебных процедур.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан. и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Я согласен (на) со всеми пунктами настоящего документа. Я добровольно даю свое согласие на обследование, лечение и выполнение процедур в предложенном объеме. Рекомендации о поведении после проведенной процедуры мне разъяснены и понятны. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Пациент: ФИО / Подпись
Расписался в моем присутствии: __ _____________________ Дата:
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства ИП Селезнева А.В.
Я, ФИО пациента, г. рождения, проживающий по адресу:, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), а именно: Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; Антропометрические исследования; Термометрия; Тонометрия; Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, спирография, электроэнцефалография; Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; И другие виды медицинских вмешательств не вошедших в перечень, для получения медицинской помощи в ИП Селезнева А.В. (Медицинский центр А+)
Медицинскими работниками:

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я извещен (на) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я поставил (ла) в известность медицинского работника обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (ла) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
Дополнительно при выполнении манипуляций забор крови из вены, лечебномедикаментозные инъекции, лечебномедикаментозные блокады:
Я понимаю, что данная манипуляция связана с дискомфортом и возможными болевыми ощущениями в месте пункции.
Я проинформирован (а) о том, что после забора крови могут возникнуть такие осложнения как: появление подкожной гематомы (кровоизлияния) в месте пункции, воспаление мягких тканей в месте пункции в результате инфицирования, развитие локального флебита (воспаления участка вены) в месте венепункции, повреждение нерва в результате его укола или сдавливания образовавшейся гематомой.
Я также проинформирован (а) о возможности проведения повторной венепункции в связи с техническими сложностями, возникшими при заборе крови из вены. Я понимаю, что во время и после процедуры может быть аллергическая реакция и иные неблагоприятные последствия, которые потребуют дополнительных процедур. Я уполномочиваю медицинского работника и привлекаемых им специалистов провести все процедуры, целесообразные с их профессиональной точки зрения.
Я также понимаю, что возможны аллергические реакции, а также и иные последствия, неизвестные ранее и не перечисленные выше. Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные побочные явления могут повлечь необходимость дополнительных лечебных и диагностических процедур, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы.
Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированной процедуры, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящих процедур. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение лечебных процедур.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан. и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Я согласен (на) со всеми пунктами настоящего документа. Я добровольно даю свое согласие на обследование, лечение и выполнение процедур в предложенном объеме. Рекомендации о поведении после проведенной процедуры мне разъяснены и понятны. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Пациент: ФИО / Подпись
Расписался в моем присутствии: __ _____________________ Дата:
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)