Набережные Челны, 20/09В (бульвар Цветочный 7/37В)

Соглашение об объеме, цене и условиях оказываемых платных услуг

Приложение к договору

г. Набережные Челны                                         «  »                       201

Я, ФИО пациента (г.р.     , амб. карта №   ) , в рамках договора публичной оферты на оказание медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в Общество с Ограниченной Ответственностью «Амбулаторно - диагностический центр», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее: проводимое лечение, диагностика, консультации мне не гарантирует полный результат. Я проинформирован(а), и осознаю, что при проведении медицинских вмешательств и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.

До подписания данного соглашения и оплаты услуг, я ознакомился(ась) с Договором публичной оферты и «Сведениями об основных потребительских свойствах услуг, в том числе о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний, правилах подготовки к получению услуг, правилах поведения после получения услуг и о возможных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.)», размещенных на стенде или на сайте Медицинского центра.

Мною добровольно, без какого-либо принуждения выбраны следующие виды медицинских услуг.

№ | наименование услуги | стоимость | готовность | кол-во|цена итого

Согласие на обработку личных данных:

Я, ФИО пациента, выражаю согласие на смешанную обработку с использованием и без использования средств автоматизации своих персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение для целей заключения со мной или моих интересах договоров, их исполнения, уступки прав по данным договорам третьим лицам или привлечение третьих лиц для оказания помощи в получении исполнения по ним. Указанными персональными данными являются: фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения; дата рождения; гражданство; адрес регистрации; адрес места жительства; пол; сведения о состоянии здоровья; количество и возраст детей; семейное положение; ИНН, паспортные данные, номер страхового свидетельства, телефон; адрес электронной почты; фотография. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных и может быть отозвано путем направления письменного уведомления по адресу ООО «Амбулаторно - диагностический центр», б-р Цветочный, дом 7/37В, помещение 1002. (Мед центр А+)

Даю согласие на отправку результатов лабораторных исследований на электронную почту: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство:

Я, ФИО пацинета, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи (получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь) в ООО «Амбулаторно-диагностическом центре» (Медицинском центре А+). Сотрудниками ООО «Амбулаторно-диагностический центр» (Медицинский центр А+) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.

Генеральный директор ООО «АДЦ»

____________ (Селезнев Д.В.)

Пациент

_____________ (ФИО пациента)